Vorhofflimmern und Arteriosklerose – Monotherapie, duale oder Triple-Therapie?

Bei Patienten mit Vorhofflimmern und koronarer Herzkrankheit ist in aller Regel eine orale Antikoagulation indiziert, da diese einen CHA₂DS₂-VASc-Score von 1 oder höher haben. Probleme ergeben sich bei Patienten mit akutem Koronarysyndrom und/oder Stentimplantation, hier empfehlen die Leitlinien eine duale Thrombozytenhemmung. Die Kombinationstherapie von oraler Antikoagulation und dualer Thrombozytenhemmung (Triple-Therapie) ist allerdings mit einem erhöhten Risiko für Blutungskomplikationen verbunden. Es gibt eine kleinere randomisierte Studien zur antithrombotischen Therapie bei diesen Patienten, die eine niedrigere Rate von Blutungen mit einer Kombination eines Vitamin-K-Anatgonisten (VKA) und Clopidogrel im Vergleich zur Triple-Therapie gezeigt hat. Diese Befunde konnten in Register-Daten bestätigt werden. Die direkten oralen Antikoagulanzien haben konsistent zur Reduktion der Rate intrazerebraler Blutungen im Vergleich zu VKAs bei Patienten mit Vorhofflimmern auch in Kombination mit Thrombozytenhemmern geführt. Randomisierte Studien zum Einsatz dieser Substanzen nach Stentimplantation im Vergleich zu VKAs liegen bislang allerdings nicht vor. Die Entscheidung über die Intensität und Dauer der Kombination von oraler Antikoagulation und Thrombozytenhemmung sollte daher individuell nach Stentthrombose- und Blutungsrisiko bei dem jeweiligen Patienten getroffen werden. In vielen Fällen scheint zusätzlich zur oralen Antikoagulation nur über 3–6 Monate eine antithrombozytäre Therapie vorzugsweise mit ASS und Clopidogrel notwendig. Zur Dauertherapie ist eine alleinige orale Antikoagulation ausreichend.

Patients with atrial fibrillation and coronary artery disease should be treated with oral anticoagulation since they have a CHA₂DS₂-VASc-Score 1 or higher. Problems occur in patients with acute coronary syndromes and/or stent implantation. Here current guidelines recommend dual antiplatetet therapy prefererably with prasugrel or ticagrelor for 12 months. Antithrombotic combination therapy with oral anticoagulation uand dual platelet inhibition is known to increase bleeding complications. In a small randomized trial the combination of a vitamin K antagonist (VKA) + clopidogrel decreased bleeding compared to triple therapy with VKA+clopidogrel+aspirin. The direct oral anticoagulants have consistently been shown to decrease bleeding complications compared to VKAs regardless of additional antiplatelet therapies. Because of the lack of randomized trials the individual decision about the intensity and duration of antithrombotic combination therapy should be based on the bleeding and ischemic risk in the individual patient. However, in most patients in addition to oral anticoagulation antiplatelet preferably with aspirin and clopidogrel seems necessary only for 3–6 months. After this acute phase long-term treatment with oral anticoagulation only seems sufficient.

Key words

Atrial fibrillation - acute coronary syndromes - antithrombotic therapy - bleedings

• Literatur

• 1 Camm AJ, Lip GY, De Caterina R et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation--developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2012; 33: 2719-2747
• 2 Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2010; 31: 2369-2429
• 3 Achenbach S, Zeymer U, Szardien S et al. Kommentar zu den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie zur Diagnostik und Therapie des akuten Koronarsyndroms ohne persitierende ST Strecken-Hebungen. Kardiologe 2012; 6: 283-301
• 4 Zeymer U, Kastrati A, Rassaf T et al. Kommentar zu den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie zur Therapie des akuten Herzinfarktes bei Patienten mit ST-Hebung. Kardiologe 2013; 7: 410-422
• 5 Lip GYH, Winder S, Huber Kurt et al. Management of atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndromes and /or undergoing percutaneous coronary or valve interventions. Eur Heart J 2014; 35: 3155-3179
• 6 Lamberts M, Giascon GH, Lip GY et al. Antiplatelet Therapy for Stable Coronary Artery Disease in Atrial Fibrillation Patients on Oral Anticoagulant: A Nationwide Cohort Study. Circulation 2014; 129: 1577-1585
• 7 Schmitt J, Duray G, Gersh BJ, Hohnloser SH. Atrial fibrillation in acute myocardial infarction: a systematic review of the incidence, clinical features and prognostic implications. Eur Heart J 2009; 30: 1038-1045
• 8 Zusman O, Amit G, Gilutz H et al. The significance of new onset atrial fibrillation complicating acute myocardial infarction. Clin Res Cardiol 2012; 101: 17-22
• 9 Lopes RD, White JA, Atar D et al. Incidence, treatment and outcomes of atrial fibrillation complicating non-ST segment elevation acute coronary syndromes. Int J Cardiol 2013; 168: 2510-2517
• 10 Friberg L, Skeppholm M, Terent A. Benefit of anticoagulation unlikely in patients with atrial fibrillation an d a CHADS-Vasc Score of 1. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 225-232
• 11 The ACTIVE Investigators. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 360: 2066-2078
• 12 The ACTIVE-Writing Group. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006; 367: 1903-1912
• 13 Hurlen M, Abdelnoor M, Smith P et al. Warfarin, aspirin or both after myocardial infarction. N Engl J Med 2002; 347: 969-974
• 14 van Es RF, Jonker JJ, Verheugt FW, Deckers JW, Grobbee DE. Antithrombotics in the Secondary Preventionof Events in Coronary Thrombosis-2 (ASPECT-2) Research Group. Aspirin and coumadin after acute coronary syndromes (the ASPECT-2 study): a randomised controlled trial. Lancet 2002; 360: 109-113
• 15 Lambert M, Olesen JB, Ruwald MH et al. Bleeding after initiation of multiple antithrombotic drugs, including triple therapy, in atrial fibrillation patients following myocardial infarction and coronary intervention. A nationwide cohort study. Circulation 2012; 126: 1185-1193
• 16 Dewilde WJM, Oirbans T, Verheught FWA et al. WOEST study investigators. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomized, controlled trial. Lancet 2013; 381: 1107-1115
• 17 Fiedler KA, Maeng M, Mehilli J et al. ISAR-TRIPLE Trial. Presented at the TCT Meeting San Francisco September. 2014
• 18 Sarafoff N, Martischnig A, Wealer J et al. Triple therapy with aspirin, prasugrel, and vitamin k antagonists in patients with drug-eluting stent implantation and an indication for oral anticoagulation. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 2060-2064
• 19 Dans AL, Connolly SJ, Wallentin L et al. Concomitant use of antiplatelet therapy with dabigatran or warfarin in the Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) trial. Circulation 2013; 127: 634-640
• 20 Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD et al. ATLAS ACS 2–TIMI 51 Investigators. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med 2012; 366: 9-19